Definições do Seguro Saúde

- Acidente Pessoal

É todo evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só e independente de qualquer outra causa, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, que torne necessária a internação hospitalar do segurado ou o seu tratamento em regime ambulatorial.

- Adesão ao Seguro - Adesão Compulsória ou Automática
É aquela mediante a qual a inclusão do segurado e de seus dependentes no seguro é feita juntamente
com a sua incorporação ao grupo segurável, nos prazos e situações previstos nestas Condições Gerais.

- Agravo
É o acréscimo percentual aplicado ao valor do prêmio de seguro do proponente e/ou ao de seus dependentes, como alternativa à inclusão da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) definida no item 2.8 destas Condições Gerais, quando expressamente solicitado pelo segurado titular, objetivando conceder-lhes cobertura, nos termos destas Condições Gerais, para determinado problema relacionado à saúde, doença ou lesão, de que saiba ser portador ou
sofredor por ocasião da contratação do seguro e citado na proposta como preexistente à data de sua assinatura, ou assim verificado em exame médico para avaliação de risco.

- Apólice de Seguro
É o documento legal, emitido pela seguradora, que formaliza a contratação do seguro, com base nas informações prestadas pelo estipulante na proposta de seguro, nos termos destas Condições Gerais, cujas disposições o integram, juntamente com a proposta de seguro.

- Carência
É o tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência do seguro, durante o qual o segurado não goza do direito às coberturas que estejam sujeitas a carência no padrão de seguro contratado.

- Cartão de Identificação Bradesco Saúde
É o cartão, emitido pela seguradora, para utilização individual e personalizada do segurado, que servirá para identificá-lo sempre que recorra a médicos e instituições constantes da Lista de Referência, facilitando o atendimento e dispensando-o do pagamento imediato dos serviços cobertos pelo seguro, quando o evento estiver perfeitamente caracterizado e o prestador de serviços fizer parte da Rede Referenciada. Nos atendimentos médico-hospitalares, o Cartão de Identificação deverá ser apresentado juntamente com o seu documento de identidade ou o do responsável pelo segurado, se este for menor de idade.

- Certificado de Seguro
É o documento em que a seguradora confirma a aceitação do seguro para cada segurado titular e seus dependentes, dentre os proponentes indicados na ficha de inclusão. O certificado é encaminhado ao segurado titular, por intermédio do estipulante.

- Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Tendo sido identificadas, pela seguradora, quaisquer doenças ou lesões preexistentes à aceitação da proposta, seja através da Declaração de Saúde, seja mediante exame médico para avaliação de risco, a Cobertura Parcial Temporária é aquela concedida ao segurado pela seguradora, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir do início de vigência das coberturas contratadas, excluídos, para aquelas doenças ou lesões, a cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e internação em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de 12/08/1998, do Ministério da Saúde, ou outra que vier a substituí-la. Os eventos cirúrgicos excluídos são aqueles indicados no Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que tenham relação direta com a doença ou lesão objeto da Cobertura Parcial emporária. Os procedimentos de alta complexidade excluídos são, igualmente aqueles indicados no Rol mencionado, e alterações posteriores efetuadas pela ANS.

- Co-Participação
Define-se a co-participação financeira do segurado nos custos dos procedimentos como: a) o percentual aplicado sobre os valores de consultas e exames simples (vide o item “Fator Moderador”); e
b) o valor até o qual a seguradora não tem responsabilidade de cobertura nos procedimentos hospitalares (vide o “Franquia”).

- Corretor
O corretor de seguros, pessoa física ou jurídica, é o intermediário legalmente autorizado a angariar e a promover contratos de seguro entre a seguradora e o segurado, sendo-lhe vedado manter relação de emprego ou de direção com sociedade seguradora, conforme definido na Lei nº 4.594, de 29/12/1964, e no Decreto-Lei nº 73, de 21/11/1966.

- CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro)
Este contrato prevê dois tipos de Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS): um para Despesas Hospitalares (CRS-DH) e outro para Despesas Médicas (CRS-DM). 1 - O Coeficiente de Reembolso de Seguro – Despesas Hospitalares (CRS-DH), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa hospitalar prevista, em quantidade de CRS-DH, na Tabela de Serviços Hospitalares (TSH) da Bradesco Saúde,
devendo ser observado o padrão de seguro contratado. 2 -O Coeficiente de Reembolso de Seguro – Despesas Médicas (CRS-DM), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa médica prevista, em quantidade de CRS-DM, na Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) da Bradesco
Saúde, devendo ser observado o padrão de seguro contratado.

- Declaração de Saúde
É o documento formal e legal, integrante da proposta, preenchido e assinado pelo proponente, contendo informações sobre suas condições de saúde, bem como as de seus dependentes. A critério do proponente, essa declaração será preparada sob orientação médica, especialmente no que diz respeito a doenças ou lesões preexistentes à data do preenchimento da proposta, cujos sintomas já sejam de conhecimento do(s) interessado(s) na cobertura oferecida pelo seguro, sob pena de este vir a ser, posteriormente, considerado fraudado e, por isso, cancelado.

- Doença ou Lesão Preexistente
Considera-se doença ou lesão preexistente aquela que o segurado ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação do seguro. A doença ou lesão preexistente poderá ser identificada pela seguradora por todos os meios de verificação que sejam aceitos como prova, inclusive verificação de documentação médica. As informações médicas obtidas pela seguradora terão caráter sigiloso, somente podendo ser utilizadas para elucidação, no âmbito administrativo ou judicial, de eventos médico-hospitalares relacionados a este seguro.

- Emergência
Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada por evento que caracterize risco imediato de vida ou e lesão irreparável ao segurado, conforme declaração de seu médico assistente.

- Estipulante
É a pessoa jurídica, empregadora ou associativa de empresas empregadoras, que contrata o seguro com a seguradora. O estipulante fica investido dos poderes de representação dos segurados perante a seguradora,
devendo-lhe encaminhar todas as comunicações e avisos pertinentes à apólice, bem como propor à seguradora a inclusão e a exclusão de segurados. O estipulante é responsável perante a seguradora pelo cumprimento das obrigações previstas nestas Condições Gerais.

- Evento
É a ocorrência de natureza aleatória capaz de, por si só e independentemente da vontade do segurado, causar-lhe, ou a qualquer dos dependentes incluídos na apólice, lesão ou doença que implique a necessidade de um ou mais atendimentos médico-hospitalares, com conseqüentes prejuízos econômicos ao segurado.

- Exame Médico para Avaliação de Risco
É o exame realizado pelo segurado titular ou seu(s) dependente(s), quando solicitado pela seguradora, para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial Temporária, ou para o cálculo do agravo a ser cobrado do segurado.

- Fator Moderador
É o percentual cuja aplicação sobre os valores de consultas e exames simples determinará a co-participação financeira do segurado, em atendimentos ambulatoriais.

- Ficha de Inclusão
É o documento legal, preenchido pelo proponente a segurado titular, contendo as suas informações e de seus dependentes a serem incluídos no seguro contratado. As informações deverão ser completas e verdadeiras, de forma a permitir o cadastramento correto dos dados na seguradora.É fundamental que as informações sobre a idade do proponente a segurado titular e de seus dependentes, bem como do grupo segurável a que eles pertencem, sejam perfeitamente corretas, ficando o segurado e o estipulante sujeitos às sanções legais nos casos de dolo, de conformidade com o art. 766 do Código Civil Brasileiro.

- Franquia

É o valor até o qual a seguradora não tem responsabilidade de cobertura, quando for estabelecida participação financeira do segurado nos custos das internações hospitalares (despesas hospitalares e honorários médicos). A franquia é escolhida pelo estipulante, quando do preenchimento da proposta de seguro, sendo aplicável, por evento, em internação hospitalar.

- Grupo Segurável
É o conjunto de pessoas, em sua totalidade, que mantêm vínculo de natureza empregatícia, societária ou estatutária, devidamente comprovado com o mesmo estipulante, bem como seus dependentes, se houver. A constituição e inclusão dos componentes do grupo segurável obedecerá às regras a seguir definidas:

a) o grupo segurável deve ser constituído por, no mínimo, 5 (cinco) e no máximo 49 (quarenta e nove) pessoas, considerados
os proponentes a segurados titulares e respectivos dependentes;

b) o grupo segurável deve estar devidamente caracterizado na proposta de seguro;

c) não será admitida a inclusão de qualquer pessoa, como titular ou dependente, que não faça parte do grupo segurável definido na proposta de seguro; e

d) somente estarão habilitados à inclusão no grupo segurável os proponentes a segurados titulares que estejam em pleno exercício de suas atividades profissionais junto ao estipulante, por ocasião do preenchimento da proposta de seguro.
Situação Particular e Especial do Grupo Segurável A seguradora, conforme os seus critérios de aceitação, e mediante análise prévia, poderá aceitar como grupo segurável o conjunto delimitado de pessoas, e seus dependentes, composto de sócios com poderes de gestão, diretores estatutários e diretores com vínculo empregatício, em sua totalidade. Fica a exclusivo critério da seguradora a análise e aceitação de conjunto que se enquadre nesta
situação, obedecidas todas as regras de constituição e inclusão definidas no subitem 2.21.1 e na Cláusula 10.

- Hospital-Dia
Trata-se de regime mediante o qual o paciente comparece ao hospital, periodicamente, durante no máximo 12 (doze) horas por dia, para a realização de sessões de tratamento específico, após as quais sempre retorna ao domicílio, nunca pernoitando.

- Inclusão de Segurado
É a aceitação formal, pela seguradora, do proponente e de seus dependentes, cujas características permitam identificá-los perfeitamente como pertencentes ao grupo segurável. Esta aceitação terá por base as informações fornecidas pelo estipulante e pelo segurado, e será caracterizada pela emissão do certificado de seguro.

- Internação Hospitalar
Motivada por evento que, por sua gravidade ou complexidade, exija tratamento clínico ou cirúrgico, é considerada:
a) de urgência ou de emergência; ou
b) eletiva ou programada, se o evento que a motivou não tiver sido de urgência ou emergência.

- Limite de Reembolso
1. De Despesas com Honorários e Serviços Médicos
É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores:
a) o valor do CRS-DM, na data do evento;
b) a quantidade de CRS-DM referente ao procedimento médico, prevista na Tabela de Honorários e
Serviços Médicos da Bradesco Saúde; e
c) o coeficiente de reembolso definido no padrão de seguro contratado para o procedimento médico a
ser reembolsado.
2. De Despesas Hospitalares
É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores:
a) o valor do CRS-DH, na data do evento;
b) a quantidade de CRS-DH estabelecida na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Saúde; e
c) o coeficiente de reembolso definido no padrão de seguro contratado.

- Lista de Referência
É a lista na qual são relacionados os prestadores de serviços médico-hospitalares, de diversas especialidades (médicos, hospitais, laboratórios, clínicas, prontos-socorros, entre outros), que integram a Rede Referenciada Bradesco Saúde. Esta lista pode ser consultada pela Internet, no site www.bradescosaude.com.br A inclusão dos profissionais nessa Rede estará sujeita à concordância do prestador e análise, pela seguradora, que decidirá sobre sua aceitação. Quanto à exclusão ou substituição dos profissionais médicos (pessoa física) e das instituições, estas serão efetuadas a pedido do prestador ou por iniciativa da seguradora, excetuando-se as instituições hospitalares cujos critérios adiante transcritos serão considerados:
a) por iniciativa do prestador; ou
b) por iniciativa da seguradora nos casos de substituição do prestador por outro equivalente, mediante autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e comunicação ao estipulante com 30 (trinta) dias de antecedência. Quando essa substituição ocorrer no período de internação do beneficiário, serão garantidos a sua permanência e o pagamento das despesas até a alta hospitalar. Se a rescisão decorrer de fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, no período de internação do beneficiário, fica garantida a sua imediata remoção para outro estabelecimento equivalente.

- Médico Assistente
É o profissional, escolhido pelo segurado ou seu representante legal, responsável pela indicação da
conduta médica a ser aplicada, podendo pertencer ou não à Rede Referenciada.

- Padrão de Seguro
É a modalidade escolhida pelo estipulante, para o grupo segurável, obedecidas todas as regras de inclusão e constituição definidas no subitem 2.21.1 e na Cláusula 10, quando da assinatura da proposta de seguro.
Os padrões de seguro diferenciam-se em função do tipo de acomodação hospitalar, dos coeficientes de reembolso de honorários médicos e da abrangência da Rede Referenciada contratada.

- Prêmio do Seguro
É a quantia que o estipulante se obriga a pagar à seguradora, mensal e antecipadamente, para que os segurados tenham direito às coberturas previstas no padrão de seguro contratado.

- Proposta de Seguro
É o documento formal e legal a ser preenchido pelo estipulante e entregue à seguradora juntamente com as fichas de inclusão do grupo segurável, com as informações pertinentes aos participantes da apólice. Se incompletas ou inexatas as declarações assinadas pelo estipulante, ou por seu representante legal, assim influindo na aceitação do risco e no valor do prêmio, ocorrerá o cancelamento do seguro contratado, conforme prevê a Cláusula 12 destas Condições Gerais.

- Rede Referenciada
É a rede elaborada pela seguradora, visando facilitar a utilização do seguro, por parte de seus segurados, e que é composta por um conjunto de médicos, hospitais, laboratórios, clínicas e prontossocorros, cujos serviços são diretamente remunerados pela seguradora, por conta e ordem do segurado, desde que caracterizada a cobertura contratual para o evento objeto da prestação de serviços pretendida. A Rede Referenciada poderá variar de acordo com o padrão de seguro contratado.

- Segurados
São segurados o titular e seus dependentes efetivamente incluídos no seguro, conforme caracterizado no grupo segurável.

- Segurado Titular
Como segurado titular poderão ser incluídas as pessoas que tenham relação com o estipulante, especificamente os sócios com poderes de gestão, os diretores estatutários, os diretores com vínculo empregatício comprovado e os empregados do estipulante e de empresas coligadas, controladas e subsidiárias integrais, de acordo com o Código Civil Brasileiro e demais leis de organização societária. Em qualquer dos casos, é imprescindível que os participantes estejam caracterizados e incluídos no grupo segurável.

- Segurado Dependente
Consideram-se dependentes do segurado titular o cônjuge ou companheiro(a), filhos solteiros (naturais ou adotivos) com até 21 (vinte e um) anos de idade sem rendimentos ou até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se comprovadamente universitários e sem rendimentos, e os filhos inválidos, assim considerados aqueles elegíveis para efeito da declaração de Imposto de Renda do segurado titular.

- Seguradora
É a Bradesco Saúde S.A., seguradora especializada em saúde, com sede na Rua Barão de Itapagipe nº 225, Rio Comprido, RJ, CEP 20.261-901, inscrita no CNPJ sob o nº 92.693.118/0001-60 e registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sob o nº 005711, que assume os riscos inerentes às coberturas deste seguro, nos termos destas Condições Gerais.

- Tabelas da Bradesco Saúde
Encontram-se à disposição do segurado nas sucursais e demais unidades da seguradora.
a) Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM)
É a tabela que apresenta a relação de procedimentos cobertos, incluindo aqueles que dependem ou não de autorização prévia da seguradora. Essa tabela define, também, a quantidade de CRS-DM a ser considerada, para cada procedimento, no cálculo referido na alínea “b” do subitem 2.25.1, observado o padrão de seguro contratado.
b) Tabela de Serviços Hospitalares (TSH)
É a tabela que define as quantidades de CRS-DH, para fins de reembolso das despesas hospitalares (diárias, taxas diversas, aluguéis de equipamentos, curativos, remoções etc.), de acordo com o padrão de seguro contratado.

- Urgência
Considera-se urgência, exclusivamente, a situação causada por evento resultante de acidente pessoal, ou de complicação no processo gestacional relacionada com patologias tais como ameaça de aborto, morte fetal, pré-eclampsia, eclampsia, prematuridade fetal e descolamento prematuro de placenta.

Conteudo retirado das condições gerais do Bradesco Saúde - V4.09.2008