{"id":32,"date":"2009-06-04T14:20:00","date_gmt":"2009-06-04T16:20:00","guid":{"rendered":"http:\/\/bhplanosdesaude.wordpress.com\/2009\/06\/04\/carecteristicas-dos-planos-de-saude"},"modified":"2018-10-10T17:13:34","modified_gmt":"2018-10-10T19:13:34","slug":"carecteristicas-dos-planos-de-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.rotaseguros.com.br\/planosdesaude\/carecteristicas-dos-planos-de-saude\/","title":{"rendered":"Carecter\u00edsticas dos planos de sa\u00fade"},"content":{"rendered":"Reading Time: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Quanto \u00e0s formas de contrata\u00e7\u00e3o<\/span><\/p>\n

Individual ou Familiar
\nO contrato \u00e9 assinado entre um indiv\u00edduo (pessoa f\u00edsica) e a operadora de planos de sa\u00fade, para presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os de sa\u00fade do titular (nos individuais) e de seus dependentes (nos familiares).<\/p>\n

Coletivo por Ades\u00e3o
\nS\u00e3o planos opcionais oferecidos por uma pessoa jur\u00eddica a um determinado grupo de pessoas que possuem v\u00ednculo empregat\u00edcio, associativo ou sindical com o contratante. Todos t\u00eam livre escolha para aderir ou n\u00e3o.<\/p>\n

Com Inst\u00e2ncia Decis\u00f3ria
\nS\u00e3o contratos coletivos em que o grupo de benefici\u00e1rios nomeia uma pessoa ou mais pessoas (diretoria) para represent\u00e1-los nas decis\u00f5es a serem tomadas.<\/p>\n

Sem Inst\u00e2ncia Decis\u00f3ria
\nS\u00e3o contratos coletivos em que as decis\u00f5es a serem tomadas s\u00e3o votadas por cada membro do grupo de benefici\u00e1rios. Todo componente de grupo que comp\u00f5e um plano coletivo sem inst\u00e2ncia decis\u00f3ria tem direito a voto.
\nColetivo Empresarial
\nS\u00e3o planos contratados por pessoas jur\u00eddicas para atender a uma massa populacional espec\u00edfica que mant\u00e9m um v\u00ednculo empregat\u00edcio, associativo ou sindical com o contratante.<\/p>\n

Com Patrocinador
\nPlanos contratados por pessoas jur\u00eddicas em que as mensalidades s\u00e3o pagas integralmente ou parcialmente pelo contratante \u00e0 operadora. Inclu\u00ed-se ainda contratos mantidos por autogest\u00e3o, em que o benefici\u00e1rio paga parte da mensalidade.<\/p>\n

Sem Patrocinador
\nPlanos contratados por pessoa jur\u00eddica, com mensalidade integralmente paga pelo benefici\u00e1rio diretamente \u00e0 operadora.
\n
\nQuanto ao tipo de cobertura assistencial
\nA cobertura assistencial \u00e9 a denomina\u00e7\u00e3o dada ao conjunto de direitos (tratamentos, servi\u00e7os, procedimentos m\u00e9dicos, hospitalares e\/ou odontol\u00f3gicos) a que o usu\u00e1rio faz jus pela contrata\u00e7\u00e3o de um plano de sa\u00fade. Independente da forma de contrata\u00e7\u00e3o (individual ou coletivo), \u00e9 obrigat\u00f3rio constar de forma clara no contrato a cobertura assistencial que est\u00e1 sendo oferecida. Existem dois tipos de cobertura: a integral do Plano Refer\u00eancia ou a integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetr\u00edcia ou odontol\u00f3gico). A lei n\u00e3o impede, contudo, a comercializa\u00e7\u00e3o de planos com coberturas e caracter\u00edsticas superiores \u00e0s do Plano Refer\u00eancia, como aqueles com diferentes acomoda\u00e7\u00f5es ou com cobertura para procedimentos n\u00e3o obrigat\u00f3rios como, por exemplo, as cirurgias est\u00e9ticas.<\/span><\/p>\n

Plano Ambulatorial
\nEngloba apenas os atendimentos realizados em consult\u00f3rio (consultas) ou ambulat\u00f3rio (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos, inclusive exames. O plano com Cobertura Ambulatorial n\u00e3o cobre interna\u00e7\u00e3o hospitalar.<\/p>\n

Coberturas Proporcionadas
\nAquelas previstas na legisla\u00e7\u00e3o e no Rol de Procedimentos M\u00e9dicos para a segmenta\u00e7\u00e3o ambulatorial, incluindo, entre outras:
\n– Consultas m\u00e9dicas em n\u00famero ilimitado, realizadas em ambulat\u00f3rio ou consult\u00f3rio, em todas as especialidades m\u00e9dicas;
\n– Consultas obst\u00e9tricas para pr\u00e9-natal, em n\u00famero ilimitado;
\n– Servi\u00e7os de apoio diagn\u00f3stico e tratamentos realizados em ambulat\u00f3rio ou consult\u00f3rio;
\n– Procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulat\u00f3rios de hospital, desde que n\u00e3o caracterizem interna\u00e7\u00e3o;
\n– Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, seda\u00e7\u00e3o ou bloqueio, quando realizados em ambulat\u00f3rio;
\n– Procedimentos considerados especiais, como por exemplo:
\n\u00bb Hemodi\u00e1lise e di\u00e1lise peritonial;
\n\u00bb Quimioterapia ambulatorial;
\n\u00bb Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);
\n\u00bb Hemoterapia ambulatorial;
\n\u00bb Cirurgias oftalmol\u00f3gicas ambulatoriais.
\nExclus\u00f5esInterna\u00e7\u00e3o hospitalar e procedimentos que, embora n\u00e3o necessitem da interna\u00e7\u00e3o, precisem de apoio de estrutura hospitalar por per\u00edodo superior a 12 horas ou de servi\u00e7os como recupera\u00e7\u00e3o p\u00f3s-anest\u00e9sica, UTI, CTI e similares;
\n– Procedimentos diagn\u00f3sticos e terap\u00eauticos em hemodin\u00e2mica;
\n– Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizadas em ambulat\u00f3rio, com anestesia local, seda\u00e7\u00e3o ou bloqueio;
\n– Tratamentos e exames que demandem interna\u00e7\u00e3o, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutri\u00e7\u00e3o enteral e parenteral; emboliza\u00e7\u00f5es e radiologia intervencionista.<\/p>\n

Plano Hospitalar
\nCompreende os atendimentos realizados durante a interna\u00e7\u00e3o hospitalar. Este plano n\u00e3o tem cobertura ambulatorial.<\/p>\n

Coberturas Proporcionadas
\nAquelas previstas na legisla\u00e7\u00e3o e no Rol de Procedimentos M\u00e9dicos para o segmento hospitalar (sem obstetr\u00edcia), incluindo, entre outras:
\n– Interna\u00e7\u00f5es em unidades hospitalares, inclusive em UTI \/ CTI, sem limita\u00e7\u00e3o de prazo, valor m\u00e1ximo e quantidade;
\n– Honor\u00e1rios m\u00e9dicos, servi\u00e7os gerais de enfermagem e alimenta\u00e7\u00e3o;
\n– Exames de diagn\u00f3stico e de controle da evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a;
\n– Fornecimento de medicamentos, anest\u00e9sicos, gases medicinais, transfus\u00f5es, sess\u00f5es de quimioterapia e radioterapia realizados durante o per\u00edodo de interna\u00e7\u00e3o;
\n– Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados;
\n– Remo\u00e7\u00e3o do paciente, quando comprovadamente necess\u00e1rio, dentro dos limites da cobertura geogr\u00e1fica previstos em contrato;
\n– Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
\n– Cirurgias, mesmo aquelas pass\u00edveis de realiza\u00e7\u00e3o em consult\u00f3rio, quando, por imperativo cl\u00ednico, necessitem ser realizadas durante a interna\u00e7\u00e3o hospitalar, como, por exemplo, as cirurgias odontol\u00f3gicas buco-maxilo-facial;
\n– Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada \u00e0 continuidade da assist\u00eancia prestada em regime de interna\u00e7\u00e3o hospitalar, como por exemplo:
\n\u00bb Hemodi\u00e1lise e di\u00e1lise peritonial;
\n\u00bb Quimioterapia;
\n\u00bb Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
\n\u00bb Hemoterapia;
\n\u00bb Nutri\u00e7\u00e3o parenteral e enteral;
\n\u00bb Procedimentos diagn\u00f3sticos e terap\u00eauticos em hemodin\u00e2mica;
\n\u00bb Emboliza\u00e7\u00f5es e radiologia intervencionista;
\n\u00bb Exames pr\u00e9-anest\u00e9sicos e pr\u00e9-cir\u00fargicos;
\n\u00bb Fisioterapia;
\n\u00bb Cirurgia pl\u00e1stica reconstrutiva de mama para tratamento de mutila\u00e7\u00e3o decorrente de c\u00e2ncer;
\n\u00bb Acompanhamento cl\u00ednico no p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de c\u00f3rnea, exceto medica\u00e7\u00e3o de manuten\u00e7\u00e3o.
\nExclus\u00f5es
\n– Tratamento em cl\u00ednicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade m\u00f3rbida);
\n– Tratamento em cl\u00ednicas de repouso, est\u00e2ncias hidrominerais, cl\u00ednicas para acolhimento de idosos, interna\u00e7\u00f5es que n\u00e3o necessitem de cuidados m\u00e9dicos em ambiente hospitalar;
\n– Transplantes \u00e0 exce\u00e7\u00e3o de c\u00f3rnea e de rim;
\n– Consultas ambulatoriais e domiciliares;
\n– Atendimento pr\u00e9-natal e parto;
\n– Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.<\/p>\n

Plano Hospitalar com Obstetr\u00edcia
\nEngloba os atendimentos realizados durante interna\u00e7\u00e3o hospitalar e os procedimentos relativos ao pr\u00e9-natal e \u00e0 assist\u00eancia ao parto.
\nCoberturas Proporcionadas
\nAquelas previstas na legisla\u00e7\u00e3o e no Rol de Procedimentos M\u00e9dicos para o segmento hospitalar com obstetr\u00edcia, al\u00e9m das coberturas elencadas – neste guia – para o plano hospitalar, incluindo, entre outras:
\n– Procedimentos relativos ao pr\u00e9-natal, inclusive consultas obst\u00e9tricas de pr\u00e9-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambu
\nlatorial;
\n– Partos;
\n– Coberturas e benef\u00edcios para o rec\u00e9m nascido:
\n\u00bb Atendimento ao rec\u00e9m-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias ap\u00f3s o parto;
\n\u00bb Inscri\u00e7\u00e3o assegurada do rec\u00e9m-nascido no plano, como dependente, isenta do cumprimento de car\u00eancia, desde que a inscri\u00e7\u00e3o ocorra no prazo m\u00e1ximo de 30 dias do nascimento.
\nExclus\u00f5es
\n– Tratamento em cl\u00ednicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade m\u00f3rbida);
\n– Tratamentos em cl\u00ednicas de repouso, est\u00e2ncias hidrominerais, cl\u00ednicas para acolhimento de idosos, interna\u00e7\u00f5es que n\u00e3o necessitem de cuidados m\u00e9dicos em ambiente hospitalar;
\n– Transplantes, \u00e0 exce\u00e7\u00e3o de c\u00f3rnea e rim;
\n– Consultas ambulatoriais e domiciliares;
\n– Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.<\/p>\n

Plano Odontol\u00f3gico
\nInclui apenas procedimentos odontol\u00f3gicos realizados em consult\u00f3rio, incluindo exame cl\u00ednico, radiologia, preven\u00e7\u00e3o, dent\u00edstica, endodontia, periodontia e cirurgia.
\nCoberturas ProporcionadasAquelas previstas na legisla\u00e7\u00e3o e no Rol de Procedimentos Odontol\u00f3gicos, incluindo, entre outras:
\n– Consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odont\u00f3logo assistente;
\n– Procedimentos preventivos, de dent\u00edstica e endodontia;
\n– Cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
\nExclus\u00f5esTratamento ortod\u00f4ntico e demais n\u00e3o relacionados na cobertura obrigat\u00f3ria.<\/p>\n

Plano Refer\u00eancia
\nConstitui o padr\u00e3o de assist\u00eancia m\u00e9dico-hospitalar porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obst\u00e9trica. A lei estabelece que a operadora de plano de sa\u00fade deve oferecer, obrigatoriamente, aos consumidores, o Plano Refer\u00eancia, que garante assist\u00eancia nesses tr\u00eas segmentos.O Plano Refer\u00eancia n\u00e3o faz qualquer limita\u00e7\u00e3o para os atendimentos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, ap\u00f3s 24h da contrata\u00e7\u00e3o, mesmo que o usu\u00e1rio esteja cumprindo prazo de car\u00eancia, salvo nos casos de doen\u00e7as preexistentes (aquelas que o consumidor tem ci\u00eancia de ser portador no momento da assinatura do contrato).<\/p>\n

Coberturas Proporcionadas
\nS\u00e3o aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas \u00e0s previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetr\u00edcia, constantes da legisla\u00e7\u00e3o e do Rol de Procedimentos M\u00e9dicos.
\nExclus\u00f5esAquelas listadas neste guia como exclu\u00eddas dos planos ambulatorial, hospitalar com obstetr\u00edcia e hospitalar sem obstetr\u00edcia.<\/p>\n

Exclus\u00f5es para todos os tipos de planosObserve os procedimentos que, de acordo com a Lei 9.656\/98, n\u00e3o s\u00e3o obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de sa\u00fade:
\n– transplantes, \u00e0 exce\u00e7\u00e3o de c\u00f3rnea e rim;
\n– tratamento cl\u00ednico ou cir\u00fargico experimental;
\n– procedimentos cl\u00ednicos ou cir\u00fargicos para fins est\u00e9ticos;
\n– fornecimento de \u00f3rteses, pr\u00f3teses e seus acess\u00f3rios, n\u00e3o ligados ao ato cir\u00fargico ou para fins est\u00e9ticos;
\n– fornecimento de medicamentos importados, n\u00e3o nacionalizados (fabricados e embalados no exterior);
\n– fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
\n– insemina\u00e7\u00e3o artificial;
\n– tratamentos il\u00edcitos, anti\u00e9ticos ou n\u00e3o reconhecidos pelas autoridades competentes;
\n– casos de cataclismos, guerras e como\u00e7\u00f5es internas declaradas pelas autoridades competentes.
\nQuanto \u00e0 abrang\u00eancia geogr\u00e1ficaO termo cobertura tamb\u00e9m \u00e9 utilizado para especificar a abrang\u00eancia geogr\u00e1fica onde o benefici\u00e1rio poder\u00e1 ser atendido. A cobertura geogr\u00e1fica deve ser obrigatoriamente especificada no contrato. Ela pode abranger um munic\u00edpio (cobertura municipal), um conjunto espec\u00edfico de munic\u00edpios, um estado (cobertura estadual), um conjunto espec\u00edfico de estados, ou mesmo todo pa\u00eds (cobertura nacional).
\nQuanto ao Acesso \u00e0 RedeExistem determinados procedimentos de atendimento \u00e0 sa\u00fade dos benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade que possuem regras para o acesso. Os recursos adotados servem para controlar a demanda ou a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os assistenciais prestados aos consumidores pelas operadoras. Estes n\u00e3o podem restringir, dificultar ou impedir o acesso do consumidor a qualquer tipo de atendimento ou procedimento, devendo estar claramente descritos no contrato. \u00c9 obrigat\u00f3rio a apresenta\u00e7\u00e3o desses mecanismos de regula\u00e7\u00e3o das operadoras \u00e0 ANS para uma avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9via de sua .
\nTipos de Acesso
\nAutoriza\u00e7\u00e3o Pr\u00e9viaPara determinados procedimentos, o usu\u00e1rio \u00e9 obrigado a solicitar um pedido de autoriza\u00e7\u00e3o pr\u00e9via \u00e0 operadora.
\nCo-participa\u00e7\u00e3o\u00c9 a parcela de pagamento, al\u00e9m da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realiza\u00e7\u00e3o de um determinado procedimento (Consulta, exame ou interna\u00e7\u00e3o). A co-participa\u00e7\u00e3o n\u00e3o pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser t\u00e3o alta a ponto de impedir o acesso do usu\u00e1rio ao tratamento necess\u00e1rio. No caso de interna\u00e7\u00e3o, a co-participa\u00e7\u00e3o n\u00e3o pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiqui\u00e1tricos.
\nDirecionamento ou Referenciamento ou Hierarquiza\u00e7\u00e3o de AcessoS\u00e3o mecanismos utilizados pelas operadoras que permitem encaminhar o usu\u00e1rio a uma rede credenciada ou referenciada para realiza\u00e7\u00e3o de procedimentos (consultas, exames ou interna\u00e7\u00f5es) previamente determinados.
\nFranquia\u00c9 o valor limite, previamente estabelecido em contrato, que a operadora n\u00e3o tem responsabilidade de cobertura, seja por reembolso ou pagamento direto \u00e0 rede credenciada. A franquia n\u00e3o pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do usu\u00e1rio.
\nLivre Escolha de Prestador de Servi\u00e7os de Sa\u00fadeDireito do usu\u00e1rio, previsto em determinados contratos, em que ele pode optar por receber atendimento de profissionais n\u00e3o credenciados e receber, da operadora, o reembolso do valor pago pelo servi\u00e7o prestado, ou parte desse valor, de acordo com a tabela tamb\u00e9m prevista no contrato.
\nPorta de EntradaProcedimento de avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9via do usu\u00e1rio feita por um profissional avaliador da operadora, que fica respons\u00e1vel por encaminhar o consumidor para o tratamento (m\u00e9dico, cir\u00fargico ou dental) necess\u00e1rio.<\/p>\n

Fonte: ANS<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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