O que é fator moderador ou coparticipação no plano de saúde?

Você já se perguntou: o que é fator moderador? Sei que é uma dúvida frequente para a maioria das pessoas que está à procura de um plano de saúde. Mas, muitas delas não sabem com exatidão o que isso significa. Fator moderador é, basicamente, uma contribuição parcial financeira por meio de taxas que o beneficiário paga para a operadora ou prestador, referente às despesas que o plano de saúde possui de acordo com a utilização dele.

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Ou seja, existem duas maneiras de se cobrar essas contribuições do cliente, uma delas é a coparticipação, quando o beneficiário é autorizado a fazer o procedimento pelo prestador (clínicas, hospitais, laboratórios) sem precisar fazer o pagamento na hora da utilização apresentando apenas o número da carteirinha. Neste caso, o valor é cobrado direto por meio das faturas subsequentes do plano juntamente com a mensalidade, que é a situação mais comum no mercado. Outra forma é através de franquia, quando a cliente paga diretamente para o prestador no momento da utilização, como acontece em alguns casos.

Por que eu deveria optar por um plano de saúde com coparticipação?

Dentre vários motivos, iremos pontuar apenas os três mais importantes: economia na mensalidade, reajustes menores e utilização consciente.

Planos com coparticipação podem possuir mensalidades em torno de 30% mais baratas que os planos sem coparticipação. Talvez para uma pessoa jovem ou criança não faça sentido, porém para um adulto acima de 30 anos ou para uma família de cinco pessoas ou até mesmo para uma empresa de 200 funcionários, essa economia faz total sentido. Somente por esse motivo o plano com coparticipação já se adequaria a realidade de milhares de famílias brasileiras que querem reduzir custos com planos de saúde.

Os reajustes são menores, pois estudos comprovam que o índice de sinistralidade nessa modalidade de plano é menor. Quando não existe nenhum fator inibidor de utilização por menores que sejam, as pessoas tendem a utilizar deliberadamente, sem que haja real necessidade, aumentado o índice de sinistralidade dos planos sem coparticipação.

O uso consciente é, obviamente, o motivo dos reajustes menores. Quando o beneficiário participa dos custos de utilização, tem maior consciência do que está sendo pago para o plano e dessa forma fiscaliza o que foi cobrado, evitando também possíveis fraudes médicas e ajudando as operadoras a identificarem esses prestadores corruptos que superfaturam as empresas de planos de saúde com procedimentos que não foram realizados pelo beneficiário.

O que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz a respeito de planos com fator moderador?

A ANS deixa aberto para as operadoras de saúde definirem como serão as regras, porcentagens e limites para as coparticipações. Em junho de 2018, a ANS lançou a normativa 433, cuja finalidade era estabelecer limites para a coparticipação de até 40% dos custos dos procedimentos, limitação mensais e anuais de valores em comparação com a mensalidade e até mesmo isenção de coparticipação para alguns procedimentos específicos, porém a norma foi considerada abusiva e em setembro do mesmo ano, através da normativa 434, foi revogada.

Existe interesse da ANS em dar mais segurança jurídica e previsibilidade financeira para o beneficiário em elaborar outras normativas regulamentando especificamente esse tema, porém até a presente data permanecemos desamparados quanto a isso.

Reforçamos então que, é de extrema importância que você contrate planos de saúde que tenham muito bem definidos em contrato as regras e limites para coparticipação. Para isso, você precisará de profissionais bem qualificados para lhe atender e indicar as melhores opções de planos com coparticipação do mercado.

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