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O que um plano de saúde tem que cobrir?

O que um plano de saúde precisa cobrir? Essa é uma pergunta que toda pessoa interessada em adquiri um plano faz antes de contratar um produto. A primeira coisa que precisamos saber é que todo plano de saúde é regulamento pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que por sua determina quais procedimento devem ser cobertos pelas operadoras. Preparamos um conteúdo completo para tirar todas as dúvidas sobre coberturas obrigatórias de um plano de saúde. Confira!

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1. O que é Rol de Procedimento e Eventos em Saúde?
2. Como faço para consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS?

 

O que é Rol de Procedimento e Eventos em Saúde?

 Conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, trata-se de uma espécie de lista onde consta todos os procedimentos, exames, tratamentos e cirurgias que um plano de saúde deve oferecer aos seus beneficiários.

Os procedimentos e eventos em saúde da ANS está disposto na Lei nº 9.656, de 1998, que foi atualizada na publicação da Resolução Normativa nº 439/2018. Por meio dessa resolução, além das coberturas disponibilizadas anteriormente, passou-se a dispor de 18 novos procedimentos, dentre eles medicamentos orais contra o câncer e um medicamento para tratamento da esclerose múltipla.

No dia 14 de agosto de 2020, a ANS publicou uma nova resolução normativa, que passou determinar a cobertura de teste sorológicos para detectar a presença de anticorpos produzidos por nosso corpo após sermos expostos ao novo Coronavírus.

Como podemos ver, a ANS atua fortemente na ampliação das coberturas por parte dos planos de saúde, bem como na defesa dos direitos e das necessidades dos beneficiários da rede particular. Isso mostra a importância e a diferença de poder contar com um plano de saúde, uma vez que diferente do atendimento no SUS, com um plano você terá certeza de que terá acesso ao atendimento e tratamento necessários.

Outro ponto importante que gostaríamos de destacar, é que tanto pessoa física quanto jurídica podem participar da atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Para isso, basta acessar o formulário de requerimento online e efetuar sua sugestão.

 

Como faço para consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS?

A ANS dispõe de um portal exclusivo para consulta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Para te ajudar durante o acesso, criamos um passo a passo mostrando como realizar esse tipo de informação. Confira abaixo:

1. 1. Acesse o site exclusivo da ANS clicando aqui.
   2. Em seguida, selecione os tipos de coberturas que seu plano de saúde oferece e clique em CONTINUAR:
      
      

      Selecionar coberturas e clicar em continuar

   3. Na sequência, escreva o tipo de procedimento que você precisa saber se seu plano de saúde cobre e clique em OK:
      
      

      Descreva qual procedimento você procura

   4. Feito isso, selecione a opção que se refira ao procedimento que você deseja consultar e clique em CONTINUAR:
      
      

      Selecione a opção que se refere a sua pesquisa

   5. Na próxima página, a Agência Nacional de Saúde irá informar se tal procedimento pertence ou não ao Rol de Coberturas Obrigatórias:

De maneira simples e rápida, após poucos cliques, você tem acesso a todo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela ANS. Caso o procedimento, exames ou tratamento que você precisa realizar esteja nesta lista, o seu plano de saúde precisa oferecer cobertura, exceto para os casos de lesões e doenças pré-existentes informadas no início do contrato.

Vale ressaltar que, ao final da sua consulta, a ANS irá dispor dos critérios de cobertura para liberação do procedimento. No nosso exemplo usamos na busca os termos “cirurgia bariátrica”. Para esse tipo de cirurgia, no caso, são utilizadas as seguintes diretrizes para liberação:

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:
2. Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.
3. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

 

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