Quando o assunto são os direitos das gestantes e dos recém-nascidos em um plano de saúde, muitas dúvidas surgem. Antes de começarmos, precisamos esclarecer que todos os planos de saúde comercializados hoje no Brasil, precisam ser regulamentados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
A ANS é responsável por criar e fiscalizar os deveres das operadoras, bem como garantir os direitos dos beneficiários. Em 1999, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Lei Nº 9.656, que prevê novas regras de regulamentação para os planos de saúde comercializados a partir daquele ano. Dito isso, vamos ao que interessa.
Mas afinal, quais são os direitos das gestantes e dos recém-nascidos em um plano de saúde? Antes de mais nada, se você decide engravidar, deve verificar seu contrato e certificar-se das condições contratuais que ele apresenta, certo? Então vamos lá!
Como funciona a cobertura do parto nos planos de saúde?
Primeiramente, para ter direito à cobertura do parto, a gestante precisa ter contratado um plano de saúde individual ou empresarial que ofereça cobertura hospitalar com obstetrícia. Em segundo lugar, ela precisa ter cumprindo o período de carência de 300 dias para parto, previsto na Lei Nº 9.656 da ANS. Contudo, existem algumas exceções para a regra de 300 dias de carência para parto e, com isso, a gestante possui direito ao procedimento. São elas:
- Nos planos empresariais acima de 30 beneficiários ativos e que possuam cobertura hospitalar com obstetrícia, há isenção de todas as carências, incluindo a de 300 dias para parto. Entretanto, a gestante ou futura gestante deve ter sido incluída durante os 30 primeiros dias de admissão. Para casos de dependentes, a inclusão precisa ser realizada junto com o titular, ou seja, no ato da assinatura do contrato. No caso de recém-casados, a inclusão como dependente deve ocorrer nos 30 primeiros dias da união.
- Nos planos individuais, a redução ou isenção de carências para parto de beneficiários advindos de outros planos (aproveitamento de carência) fica a caráter de análise da operadora.
- Em casos de complicações no processo gestacional que impliquem em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, a operadora é obrigada a prestar cobertura de atendimento de urgência e emergência. Incluindo parto prematuro, se for necessário.
- Em caso de portabilidade entre planos de saúde compatíveis, a beneficiária continua com as mesmas carências já cumpridas no plano anterior. Ou seja, se ela já havia cumprido a carência para parto em seu plano antigo, o novo plano deverá manter a mesma condição contratual.
Durante o parto, a gestante tem direito a acompanhante?
Sim. Após a publicação da Lei N. 11.108/2005, os serviços de saúde são obrigados a permitir a presença de um acompanhante junto à gestante. O acompanhante deve ser escolhido pela própria gestante, durante o trabalho de parto, o parto e pós-parto imediato.
No entanto, nos casos em que as condições clínicas da paciente não sejam adequadas, o local pode vetar a presença do acompanhante.
E as consultas e exames de pré-natal, quais são os direitos da gestante?
Contudo, antes do parto, vêm as consultas e os exames de pré-natal. De modo geral, salvo em casos de isenção de carência, o prazo para se consultas é de 30 dias. Em relação aos exames, temos uma observação importante: Para cada tipo de exame, existe um nível de classificação, que pode ser simples, especial e complexo. No caso dos exames simples, o período de carência é de 30 dias. Já os especiais e complexos, a carência é de até 180 dias.
Conforme dito anteriormente, para as algumas regras e prazos de carência, existem algumas exceções. Em relação aos exames e consultas necessárias durante o período de pré-natal, a Lei Nº 9.656 da ANS estabelece os mesmos direitos que são assegurados na cobertura do parto. Portanto, tudo irá depender da condição contratual do seu plano de saúde.
Quais são os prazos máximos para atendimentos e respostas?
Para ter acesso a consultas, exames e demais procedimentos, as operadoras de saúde possuem um prazo máximo para atender a necessidade do beneficiário. Caso você esteja com as suas carências em dia e deseje agendar consultas, exames e outros procedimentos, mas o plano de saúde não possui vaga disponível no momento, é dever da operadora garantir seu atendimento nos seguintes prazos:
- O prazo para consultas nas especialidades de ginecologia e obstetrícia é de 7 dias úteis;
- Para exames de análises clínicas, o prazo é de 3 dias úteis. Demais exames, a operadora tem até 10 dias úteis para fornecer o atendimento;
- Atendimentos em regime de urgência ou emergência devem ser garantidos imediatamente e casos de internação eletiva devem ser liberados em, no máximo, 21 dias úteis.
Para os casos de negativa de atendimento, a operadora de saúde deverá informar ao cliente o motivo da recusa imediatamente para casos de urgência ou emergência; em 10 dias úteis em casos de procedimentos de alta complexidade e internações eletivas; e 05 dias úteis para os demais casos.
Quais são os direitos dos recém-nascidos nos planos de saúde?
Agora, em relação aos recém-nascidos, a Lei Nº 9.656 da ANS também assegura alguns direitos muito importantes para os novos bebês. Primeiramente, recém-nascidos podem ser incluídos como dependentes da mãe sem o cumprimento de carências, desde que sua inscrição seja feita nos primeiros 30 dias de seu nascimento. Entretanto, para isso, o plano da titular precisa oferecer cobertura para obstetrícia. Vale ressaltar que a inclusão sem carência nos primeiros 30 dias de vida do bebê é válida mesmo que ele não tenha nascido pelo plano.
No caso de filho adotivo recém-nascido, vale a mesma regra para filhos biológicos. É permitida a inclusão como dependente, isento de carências, desde que a inclusão seja feita em até 30 dias do nascimento.
Ainda, independentemente da inclusão do filho recém-nascido biológico ou adotivo como dependente, a lei garante a cobertura despesas médicas e hospitalares da criança pelo plano de saúde dos pais durante os primeiros 30 dias dias de vida. Essa regra também é válida mesmo que o parto não tenha sido coberto pela operadora.
Por último, mesmo que a criança nasça com uma doença preexistente, a operadora de saúde não pode negar sua inclusão e tão pouco o seu direito à isenção das carências. Logo, ela também não pode impor a carência para doenças preexistentes previstas na Lei Nº 9.656 da ANS, que visa o período de 24 meses para tratamentos relacionados à patologia em questão.
Dúvidas?
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